尊敬的广大参保居民:
十分感谢您对我区居民医保工作的关心和关注!为了更好地维护您的合法权益,菏泽鲁西新区社会事业局致您一封公开信,向您进一步介绍当前居民医保主要政策,以便营造出更加和谐温馨的便民医保、暖心医保工作氛围。
一、个人缴费标准。根据国家、省文件要求,我市2024年度居民医保个人缴费标准为380元。凡是正常缴纳居民医保费的,均可享受居民医保待遇。
二、参保居民缴费办法。每年9月1日至12月31日为集中缴费期,集中缴费期内缴费的,从次年1月1日起享受居民医保待遇。普通居民以家庭为单位由村委会(社区服务中心)组织参保,代收代缴;学校学生按学籍由学校组织参保。
三、缴费的主要途径:缴费人可以通过村干部代收代缴、微信支付宝山东税务社保费缴纳小程序缴费、爱山东APP缴费、社保大厅税务窗口缴费等方式缴纳,参保职工可以使用医保个人账户余额为家人缴纳居民医保费。
四、居民基本医保待遇。参保居民只要正常缴纳居民医保费,即可享受下列医保待遇:
(一)普通门诊统筹待遇。不设起付线,报销比例50%,年度累计支付限额200元。(二)高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障待遇。不设起付线,报销比例70%,一个医疗年度内,“两病”中的一个病种的封顶线为300元,“两病”合并及使用胰岛素的封顶线为600元。(三)门诊慢特病待遇。甲类门诊慢特病31种,起付线300元,报销比例65%,年封顶线1500元(其中肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化5种封顶是4000元);乙类门诊慢特病30种,起付线300元,报销比例70%(其中组织或器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病3种报销比例调整为75%),根据病种设置了5000元、1万元、5万元、15万元的封顶线。(四)门诊药品单独支付病种待遇。门诊药品单独支付病种18种,起付线300元,报销比例65%,单独支付药品费用单独核算,按照病种年度最高支付限额执行;其中戈谢病、庞贝氏病、法布雷病继续按《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》(鲁医保发〔2020〕84号)规定执行。(五)住院待遇。起付线:一、二、三级定点医院首次住院起付线分别为200元、500元、700元,第二次住院分别降低100元,第三次住院不设起付线。报销比例:起付线以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用,一、二、三级定点医院报销比例分别为85%、70%、60%;公立基层医院首次住院起付线为100元、第二次不设起付线,报销比例为90%。一个医疗年度内,参保居民门诊统筹待遇和住院待遇合并计算,居民基本医保基金最高支付限额为15万元。
五、大病保险待遇。参保居民在享受基本医保待遇的同时,可享受居民大病保险待遇。
(一)起付线:11000元。(二)报销比例:个人负担的合规医疗费用11000元(含)以上、10万元以下部分给予60%补偿;10万元(含)以上、20万元以下部分给予65%补偿;20万元(含)以上、30万元以下部分给予70%补偿;30万元(含)以上的部分给予75%补偿。(三)封顶线:40万元/年。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等人员居民大病保险待遇起付线5000元,各段报销比例比普通居民高5个百分点,不设封顶线。
六、异地就医政策。自2022年1月1日起,省内取消异地就医转诊制度,省内跨市就医无需提供任何备案证明材料。市外就医人员统一整合分为两大类:“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。“临时外出就医人员”省内跨市就医,无需参保地备案,个人自付比例提高10%;跨省就医,需以热线电话、“手机视频办医保”小程序、掌办网办等方式备案,个人自付比例提高10%。对“异地长期居住人员”实行承诺备案制(个人承诺一个年度内在菏泽市外居住、生活、工作6个月以上),且一次备案长期有效,享受与参保地就医相同的医保报销比例。未在医院联网结算的,在出院后携带发票、费用清单、诊断证明(出入院小结)等材料回参保地报销或通过“手机视频办医保”办理,10个工作日完成拨付。
七、生育限额补助待遇。参保居民符合生育政策的住院分娩生育医疗费用实行限额补助:一孩、二孩、三孩限额补助标准分别为顺产500元、1500元、3000元;难产1000元、1700元、3200元;剖宫产1500元、2000元、3500元;因怀孕、生育引发的疾病,需住院治疗的按住院医疗待遇政策执行。
依法参保是您应尽的义务,依法享受待遇是您的权利。衷心希望您继续关心支持我区医疗保险事业。
业务咨询电话:鲁西新区5380001。
您还可以关注“菏泽市经济开发区医疗保障办公室”“菏泽医保”微信公众号或者登录“菏泽市医疗保障局”门户网站了解更多居民医保政策和知识。
菏泽鲁西新区社会事业局 2023年9月